Contoh-contoh Surat

MAJLIS TALIM (MT)RUMAH SAKIT UMUM Secretariat;  Jl. Raya Cipunagara Rt. 29 Rw. 10. DesaKamarungKec. Pagaden Kab. Subang JABAR  41252

 

1. Contoh Surat Undangan

Nomor         : 016/MT-RSHSA/XI/2017 Lamp.          : - Perihal        : Undangan

Kepada Yth. Bapak …………………………………….. ……………………………………………………. di               S U B A N G

              

Segala puji hanya bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat hingga saat ini. Teriring Salam dan Do’a semoga kita senantiasa berada dalam lindungan Allah SWT. Aamiin…

                                                                                        

Sehubungan dengan akan di laksanakannya “Peringatan Maulid Nabi Muhammad S.Aw.”, maka kami Komisariat Rumah Sakit Umum (RSU) Haji Syaiful Anwar dan Majlis Talim (MT) Haji Syaiful Anwar serta Pengurus Majelis Ulama Indonesia (MUI) Kec. Pagaden, mengundang Bapak/Ibu/Sdr. Untuk hadir pada acara tersebut, yang insya Allah Akan dilaksanakan pada;         

          Hari                      : Rabu

          Tanggal                 : 6 Desember 2017

          Pukul                    : 07.30 s/d selesai

          Penceramah                    : Kiyai JAKA TINGKIR

  (dari Garut)

          Tempat                  : Masjid Jami Rumah Sakit Umum (RSU) Haji Syaiful Anwar

Demikian  Pemberitahuan dan Undangan ini kami sampaikan, Kami sangat gembira atas kehadirannya dan kami ucapkan terima kasih.

                                                                                      Pagaden,  28 Nopember 2017

Komisaris Utama RSU Haji Syaiful Anwar,          H. KiagusSyaiful Anwar PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG KECAMATAN PAGADEN Sekretariat; Kp. Kamarung Utara Rt. 24/06 Kamarung Pagaden 41252                     Tlp. 0260 451671 Hp. 0852 2126 5388 / 085221497919   Nomor : 04/P-MWCNU/I/2018                     Pagaden, 8 Januari 2018 Perihal : Undangan Musyawarah   Kepada YTH. Bapak/Saudara: ………………... ......................................... di    Tempat Assalaamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh. Dengan senantiasa memohon Rahmat dan Ridho Allah SWT. Setelah melihat memperhatikan dan menimbang, kinerja kita selaku pengurus  MWC NU Pagaden yang perlu adanya kebersamaan. Maka Kami selaku  pengurus MWC NU Kecamatan Pagaden  mengharap kehadiran Bapak/Saudara untuk menjalin kesepakatan kerja kita besuk pada :   ·         Hari                   : Sabtu malam Minggu ·         Tangggal            : 13 Januari 2018 ·         Waktu               : Pkl.19.00 WIB/Ba’da ‘Isya ·         Tempat              : Lebak Sari Kamarung Utara (R.Bp. Ust. Iwan) ·         Acara                        : Musyawarah tentang; 1.    Turba Ke Ranting (Muslimat NU Kec. Pagaden) 2.    Pengajian Ahad Wage 3.    Bahtsul Masail bulan April 2018                   Merupakan suatu kehormatan dan kebahagiaaan bagi kami,atas perhatian dan kehadiaran Bapak/Saudara kami mengucapkan banyak terima kasih. Wassalaamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh. Pagaden,  8 Januari 2018 Ketua tanfidziyah Kec. Pagaden Ust. Karno Mustofa PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG KECAMATAN PAGADEN Sekretariat; Kp. Kamarung Utara Rt. 24/06 Kamarung Pagaden 41252                     Tlp. 0260 451671 Hp. 0852 2126 5388 / 085221497919   Nomor : 05/P-MWCNU/I/2018                     Pagaden, 24 Januari 2018       Perihal : Undangan ( زيادة العلم )   Kepada YTH. Bapak/Saudara: ………………... ......................................... di    Tempat Assalaamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh. Dengan senantiasa memohon Rahmat dan Ridho Allah SWT. Sebagai mana hasil Musyawarah  pengurus  MWC NU Pagaden yang bertempat di kediaman Ust Iwan, bahwa pengajian ( زيادة العلم ) bulanan beralih ke Ahad Pon yang sebelumnya Ahad Wage. Maka Kami selaku  pengurus MWC NU Kecamatan Pagaden  mengharap kehadiran Bapak/Saudara untuk mengikuti kegiatan tersebut adapun waktunya sebagaimana berikut;   ·         Hari                   : Minggu Pon ·         Tangggal            : 28 Januari 2018 ·         Waktu               : jam 08.00 s/d selesai ·         Tempat              : Majlis Talim At-Tarbiyah Kamarung                             (Kediaman Ust. Jaenudin) ·         Kitab                 : فتح الوهاب  dan الحكم                   Merupakan suatu kehormatan dan kebahagiaaan bagi kami,atas perhatian dan kehadiaran Bapak/Saudara kami mengucapkan banyak terima kasih. Wassalaamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh. Pagaden,  24 Januari 2018 Ketua tanfidziyah Kec. Pagaden Ust. Karno Mustofa Tembusan; 1.         Ketua Suriah MWC Kec. Pagaden 2.         MUI Kec. Pagaden 3.         Camat Pagaden 4.         KUA Pagaden

Ketua Majlis Talim RSU Haji Syaiful Anwar, Hj. MasayuBetty Zubaidah

Ketua MUI Kec.Pagaden, Drs. HM. Syamsudin Z.

 2. Contoh Surat Pemberitahuan

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129  NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

Nomor                        :  MTs.i/s/13/35/PP.005/0026/2016                              Subang,   24  Mei  2016

Lampiran        :  -.-

Perihal                        :  Pemberitahuan Kunjungan                                        Kepada

Yth. Pengelola Museum Fatahillah

         Kota Tua Jakarta

di

        Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi  kami  sampaikan,  semoga  kita  selamanya  ada  dalam  limpahan Hidayah dan Taufiq Allah  SWT.,   Amiiin.

Kami dari MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Kecamatan Pagaden Kabuapaten Subang melaksanakan Kunjungan ke Museum Fatahillah.

Adapun waktunya       :

 Hari                            :   SELASA

 Tanggal                       :    24  Mei  2016

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

                                      

Kepala Sekolah,          

                                                                        Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.                                                                                                      NIP.   -  

3. Contoh Surat Keterangan diterima

   

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT  KETERANGAN DITERIMA

                                                 Nomor  : MTs.i/5/13/35/PP 005/004/2016

Yang bertanda tangan di bawah  ini Kepala MTs. Tarbiyatul  Muta’alimin Pagaden Subang , menerangkan bahwa :

Nama                                      : NAWAF NAOFAL

Jenis Kelamin                          : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir             : Subang, 8 Agustus 2000

Asal Sekolah/Madrasah          : SMP Muhammadiyah Subang

Kelas                                        : VIII (Delapan) B

Nama Orang tua/ Wali           : Acih

Alamat                                    : Kp. Pasir Cabe RT. 14 RW. 05 Desa Pagaden

  Kec. Pagaden  Kab. Subang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diterima menjadi Peserta Didik di Madrasah Tsanawiyah (MTs) Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden Kabupaten Subang pada Tahun Pelajaran 2015/ 2016

Demikian surat Keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Mengetahui : Ketua KBIH Tarbiyatul Muta’alimin, KH. MUNIRUDDIN

4. Contoh Surat Keterangan Lulus/Tidak Lulus

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129  NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : MTs.i/s/13/35/PP.005/027/2016

Berdasarkan    :

1.    Kriteria kelulusan peserta didik dari satuan pendidikan menurut Permendikbud Nomor : 97 Tahun 2013 tanggal 18 Nopember 2013;

2.    Hasil Ujian Madrasah Akhir Berstandar Nasional tanggal 11 s/d 13 April 2016;

3.    Hasil Ujian Madrasah tanggal 18 s/d 22 April 2016;

4.    Hasil Ujian Nasional tanggal 9 s.d. 12 Mei 2016;

5.    Rapat Kelulusan tanggal 11 Juni 2016.

Kepala Madrasah Tsanawiyah Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden Kabupaten Subang dengan ini

M E M U T U S K A N

Nama                                       :  AGIM NASTIAR

Nomor Induk                          :  0010933876

Nomor Peserta                                    :  23 - 556 - 001 - 8

	LULUS / TIDAK LULUS

 

 Dinyatakan

Pada Ujian Tahun Pelajaran 2015 / 2016

Pagaden,  11  Juni  2016

Kepala Madrasah,

Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.

NIP.  –

5. Surat Keterangan Ada Kesalahan

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129  NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT KETERANGAN

Nomor : MTs. i/s/13/35/PP. 005/008/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah (MTs) Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama                                       :  RINA RAMDANI

            Tempat dan tanggal lahir        :  Subang,  28 Januari 1998

Madrasah asal                         :  MTS TARBIYATUL MUTA’ALIMIN

Nomor Induk                          :  9985078608

            Nomor peserta                         :  2-12-02-23-556-019-6

terdapat kesalahan pada Pas Photo Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) tidak di cap 3 (tiga) jari.                 

Cimanggung Kabupaten Sumedang Propinsi Jawa Bar

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan mohon maklum adanya.

        Pagaden,   2  Pebruari  2016

        Kepala MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden,

        Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.

        NIP.  -

6. Contoh Surat keterangan Pindah. 

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129  NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : MTs. i/s/13/35/PP. 005/050/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah (MTs) Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama                           :  DANDI NUGRAHA

            Jenis Kelamin              :  Laki-laki

            Tempat Tanggal lahir  :  Subang,  29 Desember 2001

Nomor Induk Siswa    :  1415.7.012

NISN                          :  0016258301

            Kelas                           :  8 ( Delapan )

Sesuai dengan surat permohonan Orang Tua/Wali Siswa :    

            Nama                           :  Dedi Dores

            Pekerjaan                     :  Wiraswasta

            Alamat                                    :  Kp. Haramay RT. 26 RW. 04 Ds. Neglasari Kec. Pagaden                                                 

Telah mengajukan pindah sekolah ke SMP PGRI 2 Subang  Kecamatan Subang Kabupaten Subang dengan alasan Permintaan Orang Tua..istira Cimanggung Kabupaten Sumedang Propinsi Jawa Bar

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

        Pagaden,   29  Juli  2015

        Kepala MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden,

        Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.

        NIP.  -

7.  Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Ijazah Asli

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129  NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN IJAZAH ASLI

Nomor : MTs. i/s/13/35/PP. 005/036/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah (MTs) Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

1.      Nomor Induk Kependudukan                  :  3213070511730002

2.      Nama                                                         :  S U K A N A

3.      Tempat Tanggal lahir                                :  Subang,  05 November 1973 ( 42 Tahun )

4.      Jenis Kelamin                                            :  Laki-laki

5.      Agama                                                       :  Islam

6.      Status Perkawinan                                                :  Kawin

7.      Pekerjaan                                                   :  Kepala Desa

8.      Alamat                                                      :  Kp. Jawura Rt. 09 Rw. 03

   Ds. Sumbersari Kec. Pagaden

   Kab. Subang - Jawa Barat

Menyatakan sudah melaksanakan penelitian terhadap Keaslian Ijazah Calon Kepala Desa Sumbersari Pagaden Subang atas nama tersebut di atas sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Surat Edaran Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 10/SE/1981 Tanggal 7 Juli 1981 Tentang Tindakan Administrasi dan Hukuman Disiplin Terhadap Pejabat yang memiliki Ijazah Palsu.istira

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (2) huruf a Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 4 Tahun 2015 tentang Desa.

         Subang,      September  2015

        Mengetahui                                                                  

 An. Kepala Kementerian Agama Kabupaten Subang       Kepala Sekolah

        c.q. Kasi Pendidikan Madrasah,                                MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden,

       Drs.H. AHMAD SADUDIN, M.Pd.                           Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.

       NIP. 196707091992031002                                         NIP.  -

8. Contoh Surat Tugas

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035     NPSN : 20279129     STATUS TERAKREDITASI A Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 Pagaden Telp. (0260) 451187 Kode Pos 4125

SURAT TUGAS

NOMOR : MTs.i/s/13/35/PP.005/012/2016

Yang  bertanda  tangan  di  bawah ini  Kepala  Madrasah  Tsanawiyash   (  MTs  )

Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden  Kabupaten  Subang  menugaskan kepada :

Nama               :  ANI TRIANI, S.Pd.

NIP/NUPTK   :  -   / 5846 7576 6130 0002

Jabatan                        :  Guru Mata Pelajaran PKn

Unit Kerja       :  MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden

Untuk mengikuti Musyawarah Guru Mata Pelajaran (MGMP) PKn yang dilaksanakan pada :  

Hari                 : Kamis

Tanggal           : 17 Maret 2016

Pukul               : 08.00  s/d  selesai

Tempat            : Aula SMPN 1 Subang

Demikian  surat  tugas  yang  kami  berikan,  untuk   diketahui   dan    dipergunakan sebagaimana mestinya.

             

	Pagaden,  16  Maret 2016                   Kepala Madrasah,                Drs.H.M.SYAMSUDIN Z.                NIP.  -

9. Contoh Surat Keterangan Pindah Sekolah

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129  NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : MTs. i/s/13/35/PP. 005/049/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah (MTs) Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama                           :  YUDISTIRA WISNU

            Jenis Kelamin              :  Laki-laki

            Tempat Tanggal lahir  :  Subang,  14 Julii 2002

Nomor Induk Siswa    :  1415.7.044

NISN                          :  -

            Kelas                           :  8 ( Delapan )

Sesuai dengan surat permohonan Orang Tua/Wali Siswa :    

            Nama                           :  Ajo Sutarjo

            Pekerjaan                     :  Karyawan Swasta

            Alamat                                    :  Kp. Rancabogo RT. 17 RW. 05 Ds. Sukamulya Kec. Pagaden                                           

Telah mengajukan pindah sekolah ke SMP Plus Pagelaran Cisalak  Kecamatan Cisalak Kabupaten Subang dengan alasan Permintaan Orang Tua..istira Cimanggung Kabupaten Sumedang Propinsi Jawa Bar

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagaden,   27 Juni  2015

Kepala MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden,

Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.

NIP.  -

10. Surat Keterangan diterima Menjadi Siswa

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT  KETERANGAN

                                                 Nomor  : MTs.i/5/13/35/PP 005/048/2015

Yang bertanda tangan di bawah  ini :

Nama                                      : Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.

Jabatan                                    : Kepala MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden

Dengan ini menerangkan dapat menerima siswa pindahan :

Nama                                      :  YUDISTIRA WISNU

Asal Sekolah/Madrasah          : SMPN 2 Pagaden

Untuk melanjutkan sekolah di Madrasah Tsanawiyah (MTs) Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden.

Demikian surat Keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagaden, 22 Juni  2015 Kepala Madrasah, Drs.H.M.SYAMSUDIN  Z NIP.

11. Contoh Surat Permohonan

YAYASAN TARBIYATUL MUTA’ALIMIN MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) TARBIYATUL MUTA’ALIMIN PAGADEN KABUPATEN SUBANG NSS : 121232130035   NPSN : 20279129NPWP: 02.420.600.5-439.002 TERAKREDITASI A        No: 02.00/322/BAP-SM/XI/2013 Alamat : Jl. Raya Kamarung No. 205 PagadenTelp. (0260) 451187 KodePos 41252

SURAT  KETERANGAN

                                                 Nomor  : MTs.i/5/13/35/PP 005/048/2015

Yang bertanda tangan di bawah  ini :

Nama                                      : Drs.H.M. SYAMSUDIN Z.

Jabatan                                    : Kepala MTs. Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden

Dengan ini menerangkan dapat menerima siswa pindahan :

Nama                                      :  YUDISTIRA WISNU

Asal Sekolah/Madrasah          : SMPN 2 Pagaden

Untuk melanjutkan sekolah di Madrasah Tsanawiyah (MTs) Tarbiyatul Muta’alimin Pagaden.

Demikian surat Keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagaden, 22 Juni  2015 Kepala Madrasah, Drs.H.M.SYAMSUDIN  Z NIP.

12. Contoh Surat Pakta Integritas Pernyataan Tanggung Jawab

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

  Nama                                                        : …………………………………………………

  Jabatan                                                     : ……………………………………………………

  Bertindak Untuk dan Atas Nama             : ……………………………………………………

  Alamat                                                      : …………………………………………………

  Nomor KTP                                             : ………………………………………………

  Telepon/HP/Fax                                             : …………………………………………

  Email                                                                   : ……………………………………………

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

1.       Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang diterima.

2.       Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

3.       Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah.

4.       Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PENERIMA BELANJA HIBAH

MATERAI 6000

13. Contoh Naskah Perjanjian Hibah Daerah

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DENGAN

YAYASAN AL-JIHAD BLOK GUDANG

TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor	:
		003/Aljihad-b/XII/2015

Pada hari ini, Rabu  tanggal,  Dua Puluh Lima   bulan November tahun dua ribu lima belas yang bertandatangan di bawah ini :

        I.            Nama                    : Drs. H. Dady Iskandar, MM

NIP                         : 19620923 198810 1 001

Jabatan                                : Kepala Biro Pelayanan Sosial Dasar

Unit Kerja            : Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/Kep. 119-Keu/2012 Tahun 2012 tanggal 5 Januari 2012 tentang Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah Kepada Kepala Organisasi Perangkat Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

      II.            Nama                    : Slamet Taryono

No. KTP                                : 3213071108580018

Jabatan                                : Ketua

Alamat                  : Kp. Kamarung Utara Rt.24 Rw. 06 Kamarung Pagaden

Yang bertindak untuk dan atas nama  yang menerima dan bertanggung jawab atas bantuan hibah daerah, yang selanjut nya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1).     PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah   kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar                Rp 70.000.000,- (tujuh puluh juta rupiah)

(2).     PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar     Rp 70.000.000,- (tujuh puluh juta rupiah)

(3).     Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan pembangnan Aula Masjid Aljihad sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini, meliputi:

No	Nama Barang	Volume	Harga Satiuan Rp.	Jumlah Harga Rp.
1.	Pembuatan Papan Nama	1 Bh	250.000,-	250.000,-
2.	Semen	140 Sak	69.000,-	9.660.000,-
3.	Pasir	4 Truk	1.650.000,-	6.600.000,-
4.	Batu Split	2 Truk	800.000,-	1.600.000,-
5.	Besi UK 10	120 Btg	55.000,-	6.600.000,-
6.	Besi Uk 12	80 Btg	62.000,-	4.960.000,-
7.	Besi Uk 8	50 Btg	35.000,-	1,750.000,-
8.	Kayu Kaso	4 M3	3.000.000,-	12.000.000,-
9.	Ember	50.Bh	6.000,-	300.000,-
10.	Benang	6 Bh	5000,-	30.000,-
12.	Paku 5,7, 10	50 Kg	15.000,-	750.000,-
13.	Papan Cor	4 M3	2.500.000,-	10.000.000,-
13.	Batu Belah	3 Truk	800.000,-	2.400.000,-
14.	Kawat Tali	20 Kg	5.000,-	100.000.-
15	Bayar Tukang Borongan	1	13.000.000,-	13.000.000.-
16	Jumlah			70.000.000,-

(4).     Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk Pembngunan Aula Masjid Al-jihad

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1).   Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2015 dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

(2).   PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri:

a.      Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;

b.     Foto copy Rekening Bank;

c.      Pakta Integritas/Surat Pernyataan TanggungJawab,

d.     Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup,

e.     Foto copy Kartu Tanda Penduduk ketua/pimpinan penerima hibah.

(3).   Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB CABANG SUBANG KCP. PAGADEN atasnama Yayasan Al Jihad Blok Gudang selaku PIHAK KEDUA dengan nomor Rekening 0067894871100

(4).   PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.

(5).   PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1).   Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan TanggungJawab Belanja Hibah.

(2).   Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(3).     Membuat dan menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah kepada Gubernur melalui Biro Pelayanan Sosial Dasar, 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan Januari tahun anggaran berikutnya.

(4).     Dalam hal pencairan/penyaluran Belanja Hibah dilakukan pada tahun akhir anggaran, maka laporan pertanggungjawaban disampaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah kegiatan dengan ketentuan tidak melebihi 1 (satu) tahun anggaran berikutnya.

(5).     Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan Nornor Rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

 (1).    Membantu proses pencairan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan
kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA

 (2).    Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

 (3).    Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.

Pasal 5
SANKSI

Pihak KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan penghentian pencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN

Bantuan dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
LAIN-LAIN

(1).          Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

(2).          Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum

PIHAK KEDUA, Slamet Taryono

PIHAK KESATU, Drs. H. Dady Iskandar, MM. NIP. 19620923 198810 1 001